临床病理学讨论：病例 76——呼吸急促、发热和双肺小结节

一、临床病理讨论 第76例——气短、发热、双肺小结节影（论文文献综述）

赵蕾^[1]（2017）在《无创检查方法对心肌淀粉样变诊断及预后价值研究》文中提出[研究目的]心肌淀粉样变（cardiac amyloidosis,CA）是由于错误折叠成β片层的前体蛋白,如轻链免疫球蛋白,突变的遗传性甲状腺素运载蛋白,野生型甲状腺素运载蛋白,突变的载脂蛋白,血清淀粉样A蛋白等,异常聚集在胞外基质,不断浸润损伤心肌细胞,最终导致以进行性收缩性和舒张性心力衰竭为主要表现的心脏疾病。由于缺乏特异的临床表现和敏感的无创诊断方法,该病的诊断率低,病死率高,预后差。因此,本研究的目的是总结近五年在本单位诊断为CA患者的临床表现、心电图、超声心动图、心脏核磁共振成像（cardiacmagnetic resonance imaging,CMR）和放射性核素示踪技术等检查的特点,并探讨实验室检查、心电图、超声心动图以及CMR在CA的诊断和评价患者预后的价值。[研究方法]回顾性分析选取2010年1月至2015年2月在北京协和医院住院期间诊断为CA患者的临床症状体征、实验室检查、心电图、超声心动图和CMR、放射性核素示踪检查和病理组织活检的结果,总结CA的临床特点。同时对患者进行电话随访,分别探讨血清游离轻链检测、心电图中假性心肌梗死波形、超声心动图检测的左心房大小和室间隔厚度对CA患者预后的影响,同时通过系统综述和meta分析总结CMR在CA的诊断价值。[研究结果]1.研究纳入128例CA患者,发病年龄较晚,平均（55 ± 12）岁,且多见于男性（79例,61.7%）。患者入院症状各异,以胸闷憋气（44.5%）,下肢水肿（36.7%）,气短（14.1%）,乏力（10.9%）,腹泻（9.4%）表现多见。临床分型中轻链型117例（91.4%）,其中原发性系统性淀粉样变性84例（65.6%）,多发性骨髓瘤伴发32例（25%）,其他轻链病相关1例（0.8%）,家族性甲状腺素运载蛋白淀粉样变3例（2.3%）,不明类型8例（6.3%）。患者心电图以肢体导联低电压（62例,48.4%）、胸导R波递增不良（61例,47.7%）、假性心肌梗死波（57例,44.5%）、ST-T改变（98例,76.6%）为主要表现。超声心动图结果示左心房前后内径增大,室间隔厚度超过12mm的患者共有76例（59.4%）,44例（34.4%）患者左心室射血分数小于50%,60例（46.9%）患者E/A比值大于2。左室收缩功能减低50例（39.1%）,左室限制性舒张功能减低64例（50%）。24例（18.8%）患者超声心动图出现典型心内膜毛玻璃样改变及颗粒样强回声。15例患者进行了 CMR检查,其中14例均有不同程度的延迟强化。6例CA患者接受了 18F-FDG PET/CT检查,其心肌均未出现放射性摄取增高。2例CA患者进行了 99mTc-MIBI腺苷负荷显像,其中1例心肌可见放射性缺损及减低区。21例99mTc-MDP显像结果中,2例患者软组织摄取增加。诊断淀粉样变性敏感度较高的活检组织部位为肾脏（100%）、舌体（82.6%）、心脏（80%）和齿龈（71.4%）。2.纳入经过血清游离轻链检测的27例CA患者,研究发现无论是采用血清游离轻链浓度差还是克隆性免疫球蛋白轻链κ、λ比值进行分组,高浓度血清游离轻链的患者其生存时间明显短于低浓度血清游离轻链患者。3.研究中36.4%患者心电图中出现心肌梗死波形,并且假性心肌梗死波形与CA预后不良相关,伴有假性心肌梗死波患者的生存时间明显短于缺如的患者（中位生存时间 4 months vs.17 months,p<0.001）。4.研究发现左心房增大常见于淀粉样变性出现心脏受累的患者,特别是出现严重心力衰竭、心功能较差的患者。左心房增大可以评价患者预后,是患者进展为严重心力衰竭的危险因素之一。5.22.4%CA患者不伴有室间隔增厚,但是这部分患者的预后与伴有室间隔增厚的患者相同。尽管室间隔厚度不能提供整个队列的预后信息,但是对于不伴有严重心功能不全的患者来说,室间隔厚度增加反而提示患者预后不良。多因素Cox风险比例模型中,NYHA、E/A比值和假性心肌梗死波可以评价预后。6.通过系统综述和meta分析发现CMR延迟钆强化（late gadolinium enhancement,LGE）的诊断敏感性达85%,特异性92%。并且LGE可以区别CA患者和健康对照（阳性似然比为7.481,95%CI:2.835-19.739）。诊断优势比为71.945（95%CI:23.552-219.77）表明CMR鉴别诊断的准确度较高。[结论]临床上心肌淀粉样变患者主要以胸闷憋气、下肢水肿等为临床表现,心电图示肢体导联低电压、胸导R波递增不良和假性心肌梗死波,超声心动图示心室壁增厚伴毛玻璃改变,CMR提示延迟强化。无创检查方法,如血清游离轻链、心电图中假性心肌梗死波形和超声心动图检测的左心房大小能够评价患者预后,同时CMR诊断心肌淀粉样变准确度较高。

李世真^[2]（2014）在《“咳嗽 咳痰 双肺弥漫性病变 细支气管粘液增生”1例报告》文中认为目的：报告1例“持续咳嗽咳痰”、双肺弥漫性病变、病理改变为“细支气管粘液增生”难以确诊的病例,提出该病例诊断上的问题,提高临床疑难病的诊断和鉴别诊断水平,增强对疑难病例随访意识。方法：报告1例临床症状“持续咳嗽咳痰”,胸部影像显示“双肺弥漫结节、斑片、索条影”,开胸肺活检病理改变为“细支气管粘液增生”病例的详细资料；总结其诊断、治疗、随访过程；结合文献分析讨论该病的诊断和鉴别诊断。结果：病史要点患者女性,55岁,“咳嗽、咳痰、间断发热15天”于2013-9-18收入山东大学齐鲁医院呼吸内科。院外胸部CT示双肺弥漫结节、斑片、索条影,抗感染治疗10余天,仍有咳嗽、咳痰,而就诊于我院。入院后复查胸部CT较前好转,考虑肺炎,继续抗感染治疗。10天后胸部CT较入院无改善。给予胸腔镜肺活检,肺组织病理报告：“不除外结核”,遂于2013-10-17予以异烟肼、利福平、2013-10-23加吡嗪酰胺三联抗结核治疗出院随访。抗结核治疗近2个月后,仍咳嗽、咳淡黄色粘痰,胸部CT较前无改变。携肺组织切片请北京协和医院病理科会诊,报告为“细支气管炎症粘液增生”。2013-12-12再次来我科就诊,考虑抗痨治疗已近2月,临床症状、影像学和病理均不支持结核,而停用抗结核治疗,予以口服强的松30mg qd。2周后（2013-12-26）复查,胸部CT所示病变无变化。疑诊弥漫性泛细支气管炎,给予口服阿奇霉素0.25g qd,第一周服5天停2天,第二周起每周服3天停4天。3周后（2014-1-15）随访,咳嗽、咳痰稍缓解,胸部CT无改善；原方案继续治疗3个月（2014-4-9）复查,症状及影像学改善均不明显。现在继续随访中。结论：（1）组织病理虽常被作为诊断弥漫性肺疾病的“金标准”,但有时并不能回答所有的临床问题；（2）细支气管粘液高分泌疾病的诊治应引起临床医生的足够关注；（3）密切随访是疑难疾病确诊的重要方法,临床医生必须重视并认真实践。

王婷霄^[3]（2013）在《特发性肺间质纤维化的中西医诊治进展及导师经验》文中提出目的：介绍特发性肺间质纤维化的现代医学诊治进展及中医药治疗研究进展,总结导师治疗特发性肺间质纤维化的经验。方法：检索近年来尤其是近3年来国内外发表的有关特发性肺间质纤维化的相关文献,探讨中西医诊治进展；回顾导师治疗本病的门诊及住院病历,总结导师的组方用药原则。具体：现代医学方面从流行病学、发病机制、临床特点、诊断标准、鉴别诊断、治疗进展、自然病程与预后等方面对本病做了系统论述,尤其是近年来研究的热点问题：诊断标准、发病机制及治疗。中医方面介绍了现代中医对本病病名归属、病因病机、辨证论治经验、临床观察研究、动物实验研究的最新研究成果。导师经验方面分析导师对本病病名、病因病机的认识,介绍导师治疗本病的原则及组方用药规律,介绍以导师经验为指导的临床观察试验,并分析导师的治疗验案。结论：现代医学对于特发性肺间质纤维化的诊断基本已经达成共识：只要HRCT表现符合典型UIP型的特点,不需要借助有创的外科肺活检及支气管镜肺活检或支气管肺泡灌洗液检查就可以明确诊断。但现代医学对于本病的发病机制仍未阐明,认为涉及炎症、损伤、异常损伤修复的各个环节,其中肺泡上皮细胞、肌成纤维细胞、TGF-β、TNF-α、IFN-γ、Th1/Th2细胞因子失衡、MMP和TIMP局部表达失衡及氧化应激等在其发病过程中有着重要作用,这些方面也是目前现代医学新药研究的主要作用靶点。然而遗憾的是,目前为止的研究表明,现有的治疗药物对本病的治疗未显示出良好的效果,因而2011年ATS/ERS/JRS/ALAT联合发表的指南中唯一强推荐的治疗措施是对症吸氧治疗和有适应症终末期患者的肺移植治疗。由于本病呈持续性进展,预后差,患者最终因呼吸衰竭而死亡,其发病率也有逐年升高的趋势,故本病也是中医肺病科研究的重点、难点疾病。现代中医认为本病与古代文献中的“肺痿”、“肺痹”在许多地方有相似之处,故辨治本病多从这两方面入手。认为其基本病机为肺脾肾亏虚,痰瘀痹阻肺络,治疗中以益气活血通络为主要原则。以此为指导,中医药在改善患者症状、提高生活质量、延缓肺功能进展方面有良好疗效,相应的临床随机对照观察试验、肺纤维化动物模型实验也显示了这种疗效,然而这些研究仍出于初步探索阶段,尚需要更加严格的大样本、多中心、随机对照临床试验及更多中药配伍复方方面的动物实验研究来进一步证实中医药治疗的有效性。导师认为本病的病机为本虚标实,本虚为气虚、肺脾肾三脏不足,标实为痰浊、瘀血痹阻肺络,治疗以益气扶正,活血化瘀通络为大法,尤其注意扶助正气的重要性,处方中往往应用大剂量的补气药以益气活血、扶正固表,使邪祛而不伤正,用之临床有较好的疗效,相应的临床观察试验也证实了此法治疗的有效性和安全性,但仍需进一步深入研究。

图门乌力吉^[4]（2008）在《经支气管镜肺活检对呼吸系统疾病诊断价值的研究》文中提出经纤维支气管镜肺活检（Transbronchial lung biopsy ,TBLB）是肺活检术中最常用的一种。在临床上的广泛应用,使之已成为呼吸系统疾病诊断和鉴别诊断的重要手段之一。①本实验通过对4524例自1993年7月至2007年12月在我院呼吸科门诊或住院诊治患者,经纤维支气管镜肺活检病理诊断结果的回顾性分析,从患者的性别、年龄、临床诊断、病理诊断以及对不同疾病的构成比、阳性检出率、误诊率、与临床诊断符合率等多方面进行了较详细的统计分析。②进一步评价了经支气管活检术在肺部疾病中的诊断价值,并对其中322例经支气管镜肺活检术的间质性肺疾病（ILD）患者肺组织,重新进行了切片,染色及显微镜下观察,验证了过去15年间对ILD诊断水平和评价了TBLB对ILD的诊断价值。③同时对54例不同类型特发性间质性肺炎患者的经支气管镜肺活检组织,用免疫组织化学方法观察了五种细胞因子的表达,并对其意义进行了较深入地探讨。

李秋红^[5]（2007）在《结节病与不典型结核病鉴别诊断方法的研究》文中认为目的从病因学方面,在我科原有研究的基础上,建立实时定量聚合酶链反应方法,进一步分析结节病和结核病病理组织中结核分枝杆菌DNA的检出情况,并进行定量分析,以探讨结核分枝杆菌在结节病发病中的作用以及本方法在结节病与增殖性结核病鉴别中的应用价值;从临床角度分别建立结节病与不典型结核病在临床表现、影像、临床表现-影像、临床表现-影像-病理方面的评分系统和判别公式,并对两种方法和各种组合进行比较,以寻找两者在临床上的最佳鉴别方法。方法一.荧光定量PCR检测病理组织中的结核分枝杆菌:1.以上海市肺科医院1998年1月至2003年12月住院患者76例为研究对象,其中30例结核病、31例结节病和15例其它疾病（作为正常对照组）,利用定量PCR检测其石蜡包埋的淋巴结或肺组织中结核菌DNA,并以胎鼠肺组织作为阴性对照。2.结节病、结核病和正常对照组的结核杆菌DNA检出阳性率的比较用χ2检验,采用Mann-Whitney U检验比较不同组之间结核杆菌DNA检出的绝对和相对拷贝数。采用Kappa一致性检验来验证以拷贝数鉴别疾病和实际结果的一致性。二.回顾性分析上海市肺科医院1998年1月～2004年12月初治且有病理的结节病和菌阴肺结核病例,采用统一调查表收集临床资料。进行如下分析:1.单因素分析:菌阴肺结核病181例,结节病117例,进行单因素分析结合临床经验和文献报道选出对两种疾病有鉴别意义的指标作为多因素分析的变量。2.建立评分系统:经单因素分析选取的变量,分别在临床表现、影像、临床表现-影像、临床表现-影像-病理方面进行逐步回归,经综合分析,建立各组合的评分系统;3.建立判别公式:经单因素分析选取的变量,分别在临床表现、影像、临床表现-影像、临床表现-影像-病理方面进行逐步判别分析,经综合分析把各组合最终选取的变量进行判别分析,建立各组合的判别公式;4.各组合和两种方法的比较:利用多个样本率比较的χ2分割法比较各组合的正判率,利用配对χ2检验比较两种方法对鉴别这两种疾病的一致性和差别,并对两者错判的后果进行比较。结果1.实时荧光定量PCR法:应用本方法检测的15例胎鼠肺组织结核分枝杆菌DNA均为阴性,30例结核病组中均呈阳性（阳性率为100%）,31例结节病组中6例为阳性（19.4%）,15例正常对照组2例阳性（13.3%）。经χ2检验,结节病和结核病组,结核病组和正常对照组阳性率差异有统计学意义[（χ2=52.107,P=0.000）; （χ2=32.465,P=0.000）];结节病组与正常对照组差异无统计学意义（χ2=0.008,P=0.928）。经Mann-Whitney U检验,结节病组和结核病组,结核病组和正常对照组的绝对和相对拷贝数比较差异具有统计学意义[（u=4.000, P=0.000;u=21.000, P=0.000）,（u=2.000, P=0.000; u=3.000,P=0.000）];结节病组和正常对照组比较差异无统计学意义（u=208.500, P=0.436; u=201.500,P=0.314）。2.建立评分系统:临床表现、影像、临床表现-影像、临床表现-影像-病理各方面的总体分值在鉴别两种疾病方面均具有统计学意义（P < 0.01）,分值做ROC曲线,曲线下面积均大于0.5（面积分别为0.929、0.987、0.995、0.999）;3.建立判别公式:临床表现、影像、临床表现-影像、临床表现-影像-病理各方面所建立的判别公式的正判率在鉴别两种疾病方面均具有统计学意义,（其正判率分别为84.2%、91.3%、95.6%、96.0%）;4.不同组合和方法的比较:不同组合方面无论是评分系统还是判别公式除临床表现正判率与其它组比较差别有统计学意义外,其余各组合之间差别无统计学意义,但从正判率和误判后果来看,随着变量的增加,鉴别效果就越好;通过对两种方法的比较,不论是哪种组合,评分法均优于判别分析法。结论1.实时定量PCR检测石蜡包埋病理组织中结核菌DNA法的研究不支持结核分枝杆菌感染与结节病的相关性。此方法可作为鉴别增殖性结核和结节病的方法之一。2.评分法和判别分析法在鉴别两种疾病上均有意义。3.从正判率来看,临床表现组均低于其余各组,且随着变量的增多,鉴别效果就越好。4.通过对两种方法的比较,不论是哪种组合,从正判率和误判后果来看,评分法均优于判别分析法。

陈涛^[6]（2007）在《肺间质纤维化中医证候学特征初探》文中认为特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis,IPF）系指特发性间质性肺炎（idiopathic interstitial pneumonia,IIP）中病理表现为普通型间质性肺炎（usual interstitial pneumonia, UIP）的一种类型,是IIP中最常见的一种,占47%-71%。病变局限于肺部,引起弥漫性肺纤维化,导致肺功能损害和呼吸困难。世界卫生组织（WHO）将其列为难治性疾病,已经成为21世纪威胁人类健康的主要杀手。本研究以观察、研究、探讨特发性肺间质纤维化患者的中医证候特征、辨证要点为目的,首先对既往IPF的中医证候学研究进行了综述,在总结既往临床经验和文献资料的基础上,初步确定了10种IPF常见的中医证候及其诊断标准。其次,对于IPF的西医发病机制、诊断及治疗等有关内容进行综述研究,重点对于IPF隶属于IIP的病理诊断和近年来比较热门的影像诊断进行研究,以评价IPF的临床诊断标准。根据相关标准制定肺间质纤维化的中医临床观察表,共收集19例IPF和8例继发性肺间质纤维化的确诊病例,记录其临床症状,根据中医证候诊断标准进行中医辨证分型,统计并分析、探讨IPF和继发性肺间质纤维化的症状、证候学特征以及两者的差异。同时,测定IPF和继发性肺间质纤维化的血常规、血气分析、离子、血凝及肺功能等理化指标,并对患者的健康状况进行评分,分析各理化指标之间的相关性。中医症状、证候学的结果显示:IPF患者的症状主要表现为轻、重度的单声咳和连声咳,干咳明显,痰少,痰色以白或黄白相兼多见,同时,大部分患者可出现不同程度的喘息、气短、乏力,恶寒、恶风、自汗、易感冒等表虚易感外邪,气虚基础上伴有盗汗、五心烦热、失眠、口干等阴虚的症状。此外就是明显的血瘀表现:舌暗红、舌下络脉粗大、舌下络脉色紫、脉涩。IPF主要证候按发生频率大小依次为:血瘀证、痰湿阻肺证、痰热蕴肺证;同时合并有肺气虚证、脾气虚证、肾阳虚证、肺阴虚证、肾阴虚证等虚证。在对血标本和健康状况调查评分的结果显示:IPF患者肺功能表现为明显的弥散功能障碍,因此血气分析提示血氧分压的降低,患者的健康状况也因此受到了严重的影响。经统计学分析,在血标本各指标之间发现部分相关性。IPF和继发性肺间质纤维化患者在中医症状、证候及血标本等理化指标、健康状况方面没有明显的差异。提示仅仅通过临床症状及理化检查方面不能明显区分两者。肺阴虚证和肾阴虚证与CT影像学评分分别成负相关和正相关,提示中医证候的进程与胸部CT的进程是对应的,对于影像学的中医证候诊断有一定的意义。

中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院呼吸内科,中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院病理科^[7]（2006）在《临床病理讨论 第99例——反复发热、肺部阴影5年余》文中研究表明临床资料患者男性,43岁。因反复发热、盗汗、乏力5年余,肺部阴影原因不明于2004年2月25日入院。患者1999年6月无明确诱因感觉乏力、发热,自测体温40℃,无皮疹,无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、腹痛、腹泻。曾于当地医院

庄少侠,郁震^[8]（2003）在《临床病理讨论 第88例——关节痛、心悸、干咳、两肺小结节影》文中研究表明

解放军第三○四医院干部病房^[9]（2002）在《临床病理讨论 第80例——腹胀、后腰部痛、气短、进行性呼吸困难》文中指出

孙永昌,王筱宏^[10]（2001）在《临床病理讨论 第76例——气短、发热、双肺小结节影》文中指出

二、临床病理讨论 第76例——气短、发热、双肺小结节影（论文开题报告）

（1）论文研究背景及目的

此处内容要求：

首先简单简介论文所研究问题的基本概念和背景，再而简单明了地指出论文所要研究解决的具体问题，并提出你的论文准备的观点或解决方法。

写法范例：

本文主要提出一款精简64位RISC处理器存储管理单元结构并详细分析其设计过程。在该MMU结构中,TLB采用叁个分离的TLB,TLB采用基于内容查找的相联存储器并行查找,支持粗粒度为64KB和细粒度为4KB两种页面大小,采用多级分层页表结构映射地址空间,并详细论述了四级页表转换过程,TLB结构组织等。该MMU结构将作为该处理器存储系统实现的一个重要组成部分。

（2）本文研究方法

调查法：该方法是有目的、有系统的搜集有关研究对象的具体信息。

观察法：用自己的感官和辅助工具直接观察研究对象从而得到有关信息。

实验法：通过主支变革、控制研究对象来发现与确认事物间的因果关系。

文献研究法：通过调查文献来获得资料，从而全面的、正确的了解掌握研究方法。

实证研究法：依据现有的科学理论和实践的需要提出设计。

定性分析法：对研究对象进行“质”的方面的研究，这个方法需要计算的数据较少。

定量分析法：通过具体的数字，使人们对研究对象的认识进一步精确化。

跨学科研究法：运用多学科的理论、方法和成果从整体上对某一课题进行研究。

功能分析法：这是社会科学用来分析社会现象的一种方法，从某一功能出发研究多个方面的影响。

模拟法：通过创设一个与原型相似的模型来间接研究原型某种特性的一种形容方法。

三、临床病理讨论 第76例——气短、发热、双肺小结节影（论文提纲范文）

（1）无创检查方法对心肌淀粉样变诊断及预后价值研究（论文提纲范文）

（2）“咳嗽 咳痰 双肺弥漫性病变 细支气管粘液增生”1例报告（论文提纲范文）

（3）特发性肺间质纤维化的中西医诊治进展及导师经验（论文提纲范文）

（4）经支气管镜肺活检对呼吸系统疾病诊断价值的研究（论文提纲范文）

（5）结节病与不典型结核病鉴别诊断方法的研究（论文提纲范文）

（6）肺间质纤维化中医证候学特征初探（论文提纲范文）

（7）临床病理讨论 第99例——反复发热、肺部阴影5年余（论文提纲范文）

（9）临床病理讨论 第80例——腹胀、后腰部痛、气短、进行性呼吸困难（论文提纲范文）

（10）临床病理讨论 第76例——气短、发热、双肺小结节影（论文提纲范文）

四、临床病理讨论 第76例——气短、发热、双肺小结节影（论文参考文献）

• [1]无创检查方法对心肌淀粉样变诊断及预后价值研究[D]. 赵蕾. 北京协和医学院, 2017(11)
• [2]“咳嗽 咳痰 双肺弥漫性病变 细支气管粘液增生”1例报告[D]. 李世真. 山东大学, 2014(11)
• [3]特发性肺间质纤维化的中西医诊治进展及导师经验[D]. 王婷霄. 北京中医药大学, 2013(10)
• [4]经支气管镜肺活检对呼吸系统疾病诊断价值的研究[D]. 图门乌力吉. 吉林大学, 2008(11)
• [5]结节病与不典型结核病鉴别诊断方法的研究[D]. 李秋红. 苏州大学, 2007(03)
• [6]肺间质纤维化中医证候学特征初探[D]. 陈涛. 北京中医药大学, 2007(02)
• [7]临床病理讨论 第99例——反复发热、肺部阴影5年余[J]. 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院呼吸内科,中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院病理科. 中华结核和呼吸杂志, 2006(07)
• [8]临床病理讨论 第88例——关节痛、心悸、干咳、两肺小结节影[J]. 庄少侠,郁震. 中华结核和呼吸杂志, 2003(06)
• [9]临床病理讨论 第80例——腹胀、后腰部痛、气短、进行性呼吸困难[J]. 解放军第三○四医院干部病房. 中华结核和呼吸杂志, 2002(08)
• [10]临床病理讨论 第76例——气短、发热、双肺小结节影[J]. 孙永昌,王筱宏. 中华结核和呼吸杂志, 2001(01)

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